Gastroesofageal reflux hos spädbarn – när magen säger stopp

I de danska Sundhedsstyrelsens riktlinjer kan man läsa att barn som matas med flaska, och som är fullgångna, bör få ungefär 1/6 av sin kroppsvikt som modersmjölksersättning. När man tittar på hur mycket fullammade barn äter, är det dock stor variation i intaget, och det måste antas att när det gäller flaskmatade barn finns det också en ganska stor variation i det verkliga behovet. Hos flera fullammade barn kan man också få en känsla att de äter allt vad de blir ”serverade” även om mamma producerar mer mjölk än vad som verkligen behövs. 

För dessa barn, både flaskmatade och fullammade, är det därför bekvämt att barnets anatomi och fysiologi har byggt in en slags tryckavlastningsventil där mjölk kan rinna tillbaka från magsäcken till matstrupen och i vissa fall yttra sig som uppstötningar. Bland annat på grund av barnets frekventa mjölkintag, ses sällan surt maginnehåll, och barnet kommer vanligtvis inte att uppleva detta som obehagligt. 

Tyst reflux, GER och GERD

Gastroesofageal reflux (GER) definieras som passage av magsäckens innehåll upp i matstrupen, med eller utan överflöde till munnen. Det är helt normalt för barn upp till 12-18 månaders ålder att ha varierande grader av GER och i vissa studier upplever upp till 50% av barnen dagliga episoder av uppstötningar utan att detta orsakar bekymmer. Därav följer också att tillståndet som på flera ställen kallas "tyst reflux", ett normalt tillstånd för barnet, vilket i sig inte orsakar bekymmer. Om å andra sidan barnet med GER utvecklar symtom, kallas det gastroesofageal refluxsjukdom (GERD), och då börjar det bli besvärligt. Det är knapphändigt beskrivet exakt vilka symtom och fynd som ska göra oss som vårdpersonal bekymrade, och det finns inga studier som kan hjälpa oss att skilja GER från GERD. Avgörande är dock att viktminskning alltid är orsak till akut oro och bör leda till en snabb hänvisning vidare i sjukvårdssystemet. I allmänhet måste man överväga om barnet med GERD kan ha en underliggande sjukdom som yttrar sig som GERD. Det är därför viktigt att titta på de larmsymptom som nämns i tabel 1. Gråt hos opåverkade barn är sällan alarmerande. Om inga larmsymtom finns kan icke-läkemedelsbehandlingar prövas utan att barnet remitteras till barnläkare. 

Behandling av GER och GERD

Vilken typ av behandling som väljs bör bestämmas tillsammans med familjen. För den som behandlar är det viktigt att veta att placebo sannolikt kommer att spela en viktig roll i alla terapier och de flesta GERD-barnen kommer att återhämta sig över tiden, oavsett om de behandlas eller inte. För många barn, där vårdpersonalens oro är begränsad, kommer det därför också att vara den bästa behandlingen att familjen informeras om GER(D) godartade natur och att inga ytterligare åtgärder vidtas. 

Andra evidensbaserade behandlingar inkluderar barnets position efter måltider, mer frekventa måltider med reducerade mängder, och försök med förtjockningsmedel som tillsätts till ersättningen. När det gäller akupunktur, zonterapi och kiropraktik vet vi inte mycket och dessa behandlingar och måste beskrivas som inte evidensbaserade. 

Under de sista åren har operationen frenotomi (tungbandsklippning) utförts alltmer på barnen med GERD. Det är viktigt att betona att de studier som hittills har beskrivit frenotomi är av dålig kvalitet och vi vet därför inte mycket om effekten av frenotomi på GERD. Min personliga åsikt är därför att tungbandsklippning för närvarande inte rekommenderas för behandling av GERD och att barnet åtminstone bör undersökas av en barnläkare om det finns tillräckligt med bekymmer för att barnet, för att man ska överväga operation.

Om det inte finns tillräcklig effekt från icke-läkemedelsbehandlingarna ska barnet undersökas av barnläkare. Anledningen till detta är för att undersöka att barnet inte har en grundläggande störning som orsakar GERD. Om det inte är fallet och besvären för barnet fortsätter kan man testa med komjölksfri kost till mamman, eller hydrolyserad ersättning för barnet; Om detta inte har någon effekt efter 4-8 veckor, prova syrahämmande medicinering. Båda terapierna anses vara säkra, men det finns fortfarande betydande biverkningar som den som behandlar och familjen bör känna till. Eliminering av komjölksprotein kräver mycket noggrann information till familjen om familjen ska kunna genomföra korrekt eliminering, och detta orsakar en betydande stressfaktor för familjer som redan har tillräckligt att göra. Utöver detta visar ny forskning att om ett barn inte utsätts för vissa livsmedelsproteiner under det första levnadsåret kan det leda till att barnet utvecklar matallergier mot detta protein senare i livet. Sammantaget måste man överväga situationen innan barn (eller mödrar) ställs på en komjölkfri diet. Till sist kan man överväga syrahämmande medicin. Tidigare behandlades fler barn med detta, men eftersom flera studier har visat en brist på effekt på symtomen på GERD och att signifikanta (men fortfarande sällsynta) biverkningar har upptäckts, görs nu försök att reservera denna form av behandling för de mycket få GERD-barn där varken tid eller icke-läkemedelsbehandling hjälper. 

Viktigt att möts tidigt av vården

Som du kan läsa av ovanstående kan behandlingen av GERD hos spädbarn vara komplicerad och som vårdpersonal kan det vara svårt att definiera vilka barn som ska behandlas. Det finns ofta också en betydelsefull skillnad i graden av oro för vårdpersonal jämfört med familjer. Om inte tillräckligt med tid och resurser avsätts kommer familjen inte att känna sig hörd och förstådd i vården och behandlingen kommer att kompliceras av detta. Det är därför viktigt, att familjerna möts tidigt av vårdpersonal som tar den tid som behövs och som grundligt studerat behandling av GERD. Detta säkerställer också att familjer inte får ny (och tyvärr ofta motsägelsefull) information varje gång de träffar en ny person i vården.